【初心者でも絶対にできる‼】小児の気管挿管

2023年10月7日2024年5月22日

準備するもの

器具

気管チューブ
喉頭鏡
スタイレット
ジャクソンリース or バックバルブマスク
年齢相当の吸引チューブ（10-14Fr）
気管チューブ固定のテープ

薬剤

アトロピン
鎮静薬
鎮静薬
筋弛緩薬
リドカイン

モニター

心電図
パルスオキシメーター
カプノモニター
血圧計

人員

気道確保者、挿管介助者、薬剤投与およびモニター監視者の最低３人

気管チューブのサイズ

カフあり　▷3.5＋年齢÷4
カフなし　▷4＋年齢÷4

喉頭鏡のサイズ

早産児・低出生体重児：直０
0ヶ月-1歳：直１
1-2歳：直１ or 曲1-2
3-10歳：曲２
10-12歳：曲2-曲3
14歳以上：曲3
※直のブレードは1歳〜1歳半くらいまで（参考）

気管チューブの深さ（口角より, cm）

5＋身長(cm)÷10

12+年齢÷2

チューブ内径×3

気管吸引カテーテルのサイズ（Fr）

気管チューブ内径×1.5

挿管の手順

もちろん症例によって使い分けはありますが、水色の蛍光マーカーは実際に自分が使用している基本の薬剤と用量です。
施設でプロトコルなど決められた薬剤・用量がある場合はもちろんそちらを使用しましょう。

STEP

前酸素投与

酸素化能が正常な児　▷2-3分の100%酸素投与で約2分間の無呼吸に耐えうるとされる
酸素化障害がある児　▷5分以上の酸素投与を行うことが望ましい

STEP

前投与薬

アトロピン　0.01mg/kg（0.01-0.02 mg/kg)
※最小量 0.1mg　最大量 0.5mg
（溶き方）アトロピン 0.5mg/1mL＋生食4mL ▶ 0.1mg/mL
　メリット：迷走神経反射による徐脈の予防、分泌物抑制効果
　　　適応：乳児＋気道感染の1歳児が目安（個人的見解）
リドカイン　1-1.5 mg/kg　※頭蓋内亢進症例に対して投与

STEP

鎮静薬投与

ミダゾラム　0.2 mg/kg（0.1-0.3 mg/kg）
（溶き方）ミダゾラム 10mg/2mL＋生食 8mL ▶ 1mg/mL
プロポフォール　2-5 mg/kg
チオペンタール　2-5 mg/kg　※喘息症例では禁忌
ケタミン　1-2mg/kg　※鎮痛作用(＋)　脳圧亢進作用(＋)

STEP

鎮痛薬投与

フェンタニル　1μg/kg（1-4 μg/kg）
（溶き方）フェンタニル 0.1mg/2mL＋生食 8mL ▶10μg/mL
ソセゴン®（ペンタゾシン）　0.3 mg/kg

よっぽど自発呼吸を残したい症例でなければ基本的に投与
咳嗽反射の抑制などメリットの方が大きい
量が多くなればなるほど鉛管現象（頚部・胸腹部の硬直し換気困難となる）が起こりやすくなることに注意▶緩徐に静注

呼吸抑制にも注意

STEP

筋弛緩薬投与

ロクロニウム（エスラックス®）1mg/kg（0.7-1.2 mg/kg）
（溶き方）ロクロニウム 25mg/2.5mL 原液 ▶10mg/mL
ベクロニウム　0.1 mg/kg
スキサメトニウム　1-2mg/kg

筋弛緩拮抗薬

ブリディオン®（スガマデクス）緊急時16mg/kg（ロクロニウム投与3分後）
（溶き方）ブリディオン 200mg/2mL 原液 ▶ 100mg/mL

※添付文書では
浅い筋弛緩：2mg/kg　深い筋弛緩：4mg/kg　緊急：16mg/kg

YouDoc

挿管困難であり自発呼吸を残したほうがいいような緊急の場合に備えて筋弛緩拮抗薬も覚えておこう

STEP

気管挿管

STEP

児をsniffing positionにし、口元に酸素投与を行う

小児は頭が大きいので頭部の高い枕は不要で薄い円座やタオルくらいでよい

青山和義『見える!できる!気管挿管写真・イラスト・動画でわかる手技のコツ』羊土社

sniffing positionとは下位頸椎を屈曲＋上位頸椎を伸展した姿勢
sniffing positionをとると咽頭軸と喉頭軸のなす角度が小さくなり喉頭展開時に口腔軸もほぼ一致して声門が見やすくなる
Ramp positionとは外耳孔を胸骨の高さに合わせる姿勢だが、Difficult airwayのガイドラインで推奨されている体位だが、挿管時にsniffing positionと比較して有効であるデータは現時点ではない

YouDoc

私がPICUを学んでいたときに、上司からsniffing positionの目安として外耳孔と胸骨の高さを合わせるよう口酸っぱく教わったが、正確にはRamp positionだったみたい。ただ『挿管は準備・姿勢で95%は成功するか決まる』と言われていたのはとてもいい教えだったと今となっては思うよ。

STEP

左手に喉頭鏡を持ち、右手で児の顔を保持し、開口する

小児は口が小さく成人で頻用されるクロスフィンガー法は使いにくい

STEP

ブレードを右口角から挿入し、先端が舌の基部の向こうで、喉頭蓋を押さえる深さまで挿入し、ブレード全体で下顎を持ち上げるようにしながら正中まで大きく回転させる

STEP

解剖学的指標に注意しながら、喉頭蓋を直接押し上げるか、喉頭蓋谷までブレードを引き、十分に喉頭部の視野を確保し、喉頭の両側に縦模様または逆V字様に開口した声帯を確認する。

輪状軟骨の下方への軽度圧迫により解剖学的指標の確認が容易になることがある

STEP

挿管チューブを右口角から挿入し、チューブ先端に付いている黒い声帯指標線が越えるまで挿入する

STEP

挿管後、チューブをしっかり右手で固定し、抜管しないように注意深く喉頭鏡を抜去し、人工換気を行う

カフへの空気の注入はまず最初にリークがあることを確認して1-2mLくらいリークがなくなるまで入れる
（耳たぶくらいの硬さと言われたりする）
▶落ち着いてからカフ圧径で適当な圧に調整する。カフ圧は20cmH₂Oは越えない

STEP

20〜30秒以内で挿管できなければ、挿管操作を中止し、十分なバッグ・マスクによる換気を行い酸素化、徐脈の改善の後に再試行する。

STEP

挿管後の確認

胸郭の挙上：正常に上がっているか、左右差がないか
聴診で5点聴取：心窩部（胃）、両側前胸部、両側側胸部
気管チューブのくもり
カプノモニター（6回換気後に確認）：カプノメーター or ディスポーザブルCO₂検出器
リークの確認

STEP

気管チューブの固定

YouDoc

気管チューブの固定方法は施設によってまちまちだけど、小児科では多く使われている固定法を以下に紹介するよ

2.5cm幅のテープを4-7cmに切り、さらに縦半分に3/4くらいまで切り込みを入れる
①の切れ込みの位置を口角に合わせ、①を頬部に貼る
②をチューブに巻きつける
③を下唇に貼る
もう一本のテープも同様に①を頬部に貼り付け、②を挿管チューブに巻き付け、③を下口唇に貼り付ける

左口角固定の方が首の向きによるチューブ先端の気道へのあたりの問題が少ないことが多い

STEP

胸部Xpで位置の挿管チューブの位置確認（合わせて気胸などもcheck）

第2-3胸椎の間
胸腔内気管の中間
気管分岐部より0.5cm頭側および両側鎖骨中線を結んだラインの間

人工呼吸器の初期設定例

https://www.imimed.co.jp/medical/product/ventilator/vela/

モード	PC（プレッシャーコントロール） SIMV
呼吸回数	新生児：40-50 乳児：35 小児（就学前）：25 小児（就学後）：20 青年：18 ※小児科当直医マニュアルでは生理学的な正常呼吸回数より少ない呼吸回数で開始と記載
吸気圧（cmH₂O）	PIP（最大吸気圧）≦30の範囲で 1回換気量が6-8mL/kgを目安に設定
吸気時間（秒）	吸気：呼気＝1：2が目安乳児：0.4-0.5sec　小児：0.85-1.0sec
PSV（cmH₂O）	補助換気（Pressure support：PS） PS 10 から開始自発呼吸のVT4-6mL/kg/となるよう調整
PEEP（cmH₂O）	5-15 酸素化能の悪化に応じて増加 FiO₂≦0.3▶PEEP4　 FiO₂ 0.4▶PEEP 5-7 FiO₂ 0.5▶PEEP6-8　 FiO₂≧0.6▶PEEP≧10
フロートリガ	2mmHgからスタートオートトリガーなどあるときは2-5くらいで調整
酸素濃度（％）	FiO₂ 0.5くらいから開始 SpO2≧92%となるよう必要最小限のFiO₂に設定
アラーム設定	最高気道内圧下限：設定最高気道内圧−3〜5cmH₂O PEEP圧下限：PEEP−1〜3cmH₂O 高圧アラーム：設定PIP＋10cmH₂O

【参考文献】

岡本光宏『めざせ即戦力レジデント!小児科ですぐに戦えるホコとタテ』　診断と治療社
神奈川県立こども医療センター小児内科・小児外科『小児科当直医マニュアル　改定第15版』診断と治療社
佐和貞治『KPUM 小児ICUマニュアル Version8』　永井書店
青山和義『見える!できる!気管挿管写真・イラスト・動画でわかる手技のコツ』羊土社
神奈川県立こども医療センター『新生児診療マニュアル　第6版」東京医学社
東京大学医学部小児科『東大病院新生児診療マニュアル』診断と治療社
Ramped versus sniffing position for tracheal intubation: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2020